Smernice Evropskog kardiološkog društva (ESC) iz 2024. o lečenju hroničnih koronarnih sindroma (CCS) uključuju fokus i na veće i na manje krvne sudove srca; novi modeli za procenu šansi za blokiranje velikih arterija (tzv. opstruktivna koronarna arterijska bolest); optimalan izbor i redosled testova; lekove i intervencije za sprečavanje komplikacija bolesti i poboljšanje simptoma, kao i fundamentalnu ulogu uključivanja pacijenata.
„Nove smernice podstiču kardiologe da ponovo razmisle o hroničnim koronarnim sindromima koji su uzrokovani ne samo blokadama velikih arterija već i disfunkcijom manjih sudova (mikrocirkulacija)“, objašnjava kopredsedavajući Smernica profesor Kristijan Vrints, Univerzitetska bolnica u Antverpenu i Univerzitet u Antverpenu, Belgija.
„Više od polovine osoba za koje se sumnja na CCS može imati anginu/ishemiju sa neopstruktivnim koronarnim arterijama (ANOCA/INOCA) uzrokovanu spazmom koronarnih arterija ili mikrocirkulacijskom disfunkcijom. Ovo stanje se često promaši — u proseku se dijagnostikuje tek nakon posete tri kardiologa — jer Uobičajeni testovi ne funkcionišu dobro da bi ga otkrili. Pacijenti mogu ozbiljno patiti od upornih simptoma koji mogu izazvati ponovljene hospitalizacije, pa čak i srčanu insuficijenciju.
Objavljene u European Heart Journal, smernice naglašavaju da pacijenti sa upornim simptomima sa sumnjom na ANOCA/INOCA koji ne reaguju na medicinsku terapiju izvedenu iz smernica treba da se podvrgnu invazivnom koronarnom funkcionalnom testiranju da bi se odredili osnovni endotipovi i da bi se usmerila odgovarajuća medicinska terapija.
Još jedna nova preporuka koja je snažno podržana u smernicama je upotreba modela kliničke verovatnoće ponderisane faktorima rizika za procenu verovatnoće nastanka opstruktivne koronarne bolesti pre testa. Sa ovim novim modelom predviđanja, oko polovina osoba koje su procenjene na bol u grudima ima veoma malu verovatnoću začepljenja velikih arterija (</=5%), i kod ovih pacijenata treba odložiti dalje testiranje, dok sa modelom ESC 2019, samo 19 % je identifikovano kao sa veoma malom verovatnoćom. Ovaj model predviđanja je razvijen i potvrđen u zapadnim zemljama (severna EU, Velika Britanija i SAD). Rezultati mogu da variraju u zavisnosti od regiona, rase, kulturnih razlika i organizacija zdravstvenog sistema.
Za osobe sa simptomima koji ukazuju na hronični koronarni sindrom koji imaju malu do umerenu (>5%–50%) verovatnoću opstruktivne koronarne bolesti na osnovu simptoma, starosti, pola i faktora rizika, angiografija koronarne kompjuterske tomografije (CCTA) je veoma efikasna u isključivanju koronarne ateroskleroze, ili u drugom ekstremu, u proceni rizika od velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja na osnovu anatomije bolesti.
„Retko je, međutim, jedan neinvazivni test dovoljan da dijagnostikuje opstruktivnu bolest epikardijalnih koronarnih arterija i potreban je sekvencijalni pristup. Kada CCTA otkrije koronarne blokade srednje težine, dodatni testovi kao što su stres ehokardiografija, stres pozitronska emisiona tomografija ili stres Snimanje perfuzije magnetnom rezonancom srca, ako je dostupno, preporučuje se da se proceni funkcionalni značaj blokada.
„Kod pacijenata sa velikim blokadama koronarnih arterija, hirurška ili perkutana revaskularizacija se preporučuje za specifične anatomske i/ili kliničke grupe pacijenata kod kojih se pokazalo da revaskularizacija samo uz medicinsku terapiju produžava preživljavanje i smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih uzroka, kao i spontanih infarkt miokarda i simptomi uzrokovani ishemijom srca“, kaže kopredsedavajući smernica profesor Felicita Andreotti, Fondazione Policlinico Universitario Gemelli IRCCS i Medicinski fakultet Katoličkog univerziteta, Rim, Italija.
Prof. Andreotti dodaje da su predstavnici Evropskog udruženja za kardio-torakalnu hirurgiju (EACTS) i predstavnici Foruma pacijenata bili uključeni u radnu grupu od 28 članova i da je EACTS usvojio Smernice.
Indikacije za koronarnu revaskularizaciju u Smernicama iz 2024. su u velikoj meri slične onima iz 2018. godine: naime, simptomi koji se odnose na ishemiju koji su refraktorni na samo medicinsku terapiju, i/ili značajna bolest levog glavnog stabla, proksimalne leve prednje silazne arterije, ili višestrukih velikih epikardijalnih arterija.
Smernice navode/preporučuju da najprikladniji modalitet revaskularizacije treba da bude izabran na osnovu profila pacijenta, koronarne anatomije, proceduralnih faktora, preferencija pacijenata i očekivanja ishoda. Hirurgija, ako je moguće, daje prednost u odnosu na perkutanu koronarnu intervenciju kod pacijenata sa ekstenzivnom bolešću, posebno onih sa dijabetesom ili smanjenom ejekcijskom frakcijom leve komore.
Kada se revaskularizacija sprovodi putem perkutane koronarne intervencije, intrakoronarna slika, pored merenja pritiska, pomaže u vođenju intervencija i poboljšanju trenutnih i dugoročnih rezultata, posebno u složenim anatomskim scenarijima kao što su leva glavna bolest, bifurkacije ili duge lezije.
„Perkutana koronarna intervencija korišćenjem savremenih stentova sa tankim stubom omogućava pacijentima koji nisu pod visokim rizikom od ishemije i/ili koji imaju visok rizik od krvarenja da bezbedno skrate trajanje dualne antiagregacione terapije. Kod svih ili u određenim podgrupama pacijenata sa hroničnim koronarnim sindromom , nove medicinske strategije za snižavanje lipida, metaboličke i antiinflamatorne medicinske strategije imaju potencijal da smanje rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja“, dodaje profesor Andreotti.
„Edukacija pacijenata i učešće u donošenju odluka i samozbrinjavanju, zajedno sa intervencijama mobilnog zdravlja i pojednostavljenim režimima uzimanja lekova, imaju potencijal da poboljšaju pridržavanje zdravih stilova života i medicinske terapije, kao i da poboljšaju dugoročno praćenje pacijenata zbog komplikacija bolesti. i neželjeni efekti lečenja“, objašnjava profesor Vrints.
Kopredsedavajući Smernica zaključuju: „Hronični koronarni sindromi su globalni zdravstveni problem jer prolazna ili dugotrajna oštećenja srca uzrokovana bolestima koronarne cirkulacije mogu izazvati neefikasnu funkciju srčane pumpe ili maligne aritmije koje mogu biti fatalne. Koronarni sindromi ostaju najveći uzrok smrti u odrasloj populaciji širom sveta, što dovodi do toga da milioni umiru svake godine, stoga nove smernice naglašavaju važnost ranog otkrivanja, odgovarajućeg lečenja i pažljivog dugotrajnog praćenja.
