Telemedicina je počela da igra važnu ulogu u nezi pacijenata, ali bez brze akcije Kongresa, možda više neće biti opcija za milione Amerikanaca.
Ako im se dozvoli da isteknu krajem ove godine, pravila iz ere pandemije koja su poboljšala pristup telemedicini otežala bi mnogim pacijentima da dobiju usluge koje su im potrebne i narušila bi dobitke u kvalitetu nege za mentalno zdravlje i hronična stanja, prema stručnjaci za politiku zdravstvene zaštite na Harvardskoj medicinskoj školi.
„Mislim da mnogi ljudi ne shvataju kolika je neizvesnost oko toga da li će telemedicina ostati opcija“, rekao je Ateev Mehrotra, profesor zdravstvene politike na Institutu Blavatnik pri HMS, koji proučava telemedicinu i druge oblike digitalnog zdravlja.
„Postoji pretpostavka da je ovo status kvo, ali ne postoji pouzdano ‘novo normalno’ za telemedicinu“, rekao je on.
Mehrotra je među kreatorima politike, lekarima i istraživačima koji rade na pronalaženju najboljeg puta napred. Oni to rade tako što smišljaju kako da osiguraju da pacijenti mogu da nastave da ubiru prednosti telemedicine i drugih oblika zdravstvene zaštite koja se pruža na daljinu bez povećanja potrošnje, smanjenja kvaliteta ili ugrožavanja ključne uloge koju lična nega i dalje igra.
Upotreba telemedicine je naglo porasla tokom gašenja i naleta ranog dela vanredne situacije COVID-19 u Sjedinjenim Državama, pošto su i vlada i privatni osiguravači stvorili fleksibilnija pravila o vrstama zdravstvene zaštite kojima ljudi mogu da pristupe iz svojih domova ili mobilnih uređaja. Iako manje nego na vrhuncu izbijanja, pacijenti i kliničari žele da to ostane opcija u nezi.
Tehnološki napredak, evoluirajuće preferencije pacijenata i lekara, novi zakoni i promene poslovnih modela i načina na koji ljudi rade takođe su doprineli potražnji za pružanjem zdravstvene zaštite ljudima tamo gde žive.
Sa tom potražnjom došla su i pitanja o najboljoj upotrebi i najboljim praksama za telemedicinu — i kako bi budućnost pružanja nege u SAD trebalo da izgleda.
Sve veći broj dokaza pokazuje da je telemedicina dobra opcija za mnoge pacijente iu mnogim situacijama, rekao je Mehrotra. A neke od promena politike Medicare i Medicaid koje su olakšale telemedicinu tokom prvih dana pandemije već su postale trajne.
Ali potrebno je više odgovora, i to uskoro. Neke od drugih politika Medicare-a i Medicaid-a koje dozvoljavaju telemedicinu treba da isteknu u decembru 2024. Na primer, Mehrotra napominje da će od januara 2025. od pacijenata biti zatraženo da imaju ličnu posetu pre telementalne zdravstvene posete, a neke stope plaćanja za udaljene nega će biti prekinuta, a program „bolnica kod kuće“ koji omogućava nekim pacijentima da dobiju akutnu negu na nivou bolnice u svojim domovima više neće biti opcija.
Mehrotra i drugi su prikupljali podatke kako bi pomogli kreatorima politike, administratorima zdravstvene zaštite, menadžerima prakse i drugim ključnim igračima da odgovore na pitanja kao što su:
Usput, važno je osigurati da kreatori politike daju prioritet brizi visoke vrijednosti — vrstama njege koje donose najviše koristi uz najniže dodatne troškove — i obratiti veliku pažnju na to kako se uklapa u veliku sliku zdravstvene zaštite koja ide naprijed, Mehrotra rekao.
Za Medicare i Medicare, odluka o tome da li će se ukinuti, proširiti ili izmijeniti pristup telemedicini uglavnom se odnosi na pronalaženje prave ravnoteže između troškova i koristi, rekao je Mehrotra.
Pronalaženje ove ravnoteže treba da razmotri da li je telemedicina tokom ere COVID-19 učinila previše lakim odlazak kod lekara, tako da su pacijenti imali više poseta, čime su se povećali troškovi i oporezovali ionako preopterećeni sistem zdravstvene zaštite i da li je telemedicina pomogla ili naštetila kvalitetu briga o pacijentima .
Mehrotrina najnovija u nizu studija o uticaju telemedicine, objavljena 17. aprila na mreži pre štampanja u majskom izdanju časopisa Health Affairs, uporedila je pacijente Medicare u zdravstvenim sistemima koji su imali najveći porast upotrebe telemedicine od rane pandemije sa onima koja je imala najmanja povećanja.
Istraživanje predstavlja prvu sistemsku analizu uticaja povećane upotrebe telemedicine na nacionalnom nivou, rekli su autori.
Nalazi sugerišu da bi privremena pravila koja su uspostavljena da bi se olakšao daljinski pristup zdravstvenoj zaštiti trebalo učiniti trajnim.
Tim je otkrio da su 2021. i 2022. pacijenti u sistemima sa velikom upotrebom imali 2,2% više poseta godišnje (telemedicinski i lično), ali 2,7% manje poseta odeljenju za hitne slučajeve ne-COVID-19. Pacijenti u sistemima sa velikom upotrebom takođe su potrošili 1,6% više (248 dolara po pacijentu), ali je veća verovatnoća da će uzimati propisane lekove za hronične bolesti kao što su dijabetes i bolesti srca. Nije bilo jasnih razlika u hospitalizaciji ili preventivnoj nezi.
Nalazi potvrđuju studije Mehrotre i njegovih kolega u HMS-u i drugde koje su se fokusirale na brigu o specifičnim uslovima, kao što je telemedicina za mentalno zdravlje, i na određene grupe ljudi, uključujući istraživanje o telemedicini u pedijatriji tokom pandemije i kako je telemedicina uticala na kvalitet briga o ljudima u seoskim zajednicama .
U svim ovim studijama, i mnogim drugim istraživačima, veća upotreba telemedicine poboljšala je pristup pacijentima po broju poseta i kontinuitetu nege uz skromno povećanje potrošnje.
„Na osnovu onoga što smo saznali o načinima na koje je telemedicina poboljšala pristup nezi po relativno niskoj ceni, ima smisla da ove promene budu trajne“, rekao je Mehrotra.
Tokom proteklih šest meseci, Mehrotra je predstavio neke od ovih nalaza i političkih preporuka američkom Senatu i svedočio o telezdravstvu pred Predstavničkim domom. Na osnovu dostupnih dokaza, Mehrotra je preporučio da Kongres trajno proširi pristup Medicare video posetama za sve pacijente, za sva stanja.
U svom svedočenju, Mehrotra je preporučio da Medicare plaća pružaocima usluga telezdravstvene posete po nižoj stopi nego za lične posete. Ovo bi pomoglo ličnim praksama da ostanu konkurentne pružaocima usluga samo za telemedicinu koji imaju niže operativne troškove.
Ako se ne preduzmu dodatne mere Kongresa, počevši od januara 2025, pacijent i pružalac nege moraju se lično sastati bar jednom pre nego što mogu da imaju telemedicinsku posetu za mentalno zdravlje, primetio je Mehrotra. On je predložio da nova pravila umesto toga trajno uklone takve zahteve za lične posete za telemedicinske sastanke za mentalno zdravlje.
„Lične posete možda neće raditi za mnoge pacijente“, rekao je Mehrotra u intervjuu. „Kao prvo, mnogi kliničari više nemaju fizičku praksu – nešto poput 12 procenata pružalaca usluga mentalnog zdravlja otišlo je samo virtuelno od 2020.
Popravljanje pravila koja će stupiti na snagu 2025. godine moglo bi pomoći pacijentima koji imaju Medicare ili Medicaid, ali za osobe sa privatnim osiguranjem, propisi o telemedicini razlikuju se od države do države. Mnogi državni propisi i privatni osiguravači prate obrasce postavljene saveznim propisima, ali u nekim slučajevima može biti potreban dodatni rad kako bi se pacijentu osigurao pristup telemedicini i zaštitili klinike.
Stvari takođe mogu postati nezgodne kada se pacijenti i lekari nađu u različitim državama.
Većina aktuelnih pravila zahtevaju da pružalac usluga ima dozvolu za bavljenje medicinom u državi u kojoj se nalazi njihov pacijent telemedicine. To znači da većina pacijenata koji imaju zdravstveni problem dok su van države zbog posla ili odmora ne mogu da imaju telezdravstvenu posetu kod svog redovnog lekara.
Za pacijente sa ozbiljnim bolestima koji traže negu od specijalista van države, pravila telemedicine ponekad mogu voditi kafkijanskim putem.
Mehrotra je 2021. pisao o Makiju Inadi, profesoru biologije na koledžu Ithaca u Njujorku, kojeg je tim specijalista u Bostonu lečio od raka pluća. Kada je nega počela, tokom vrhunca epidemije COVID-a, mogla je da ima naknadne posete putem video konferencije od kuće. Ali propisi su se promenili i ona je saznala da će morati da bude fizički prisutna u Masačusetsu da bi imala telemedicinsku posetu.
U bolnici su joj rekli da ne mora da se vozi do Bostona — mogla je da se „samo“ vozi tri i po sata do granice i da iz svog automobila sa strane uđe u telemedicinsku posetu.
„Telemedicina ima mnogo potencijala da olakša živote, da smanji opterećenje za pacijente i zdravstveni sistem i da unapredi dugoročne odnose između pacijenata i pružalaca usluga koji su toliko važni za pružanje visokokvalitetne nege. To je očigledno se ne dešava u ovakvim slučajevima“, rekao je Mehrotra. „Moramo se pobrinuti da pravila i propisi omogućavaju pacijentima da dobiju najbolju moguću negu od ovih novih alata.“
Mehrotra i kolege su takođe otkrili, u radu iz 2022. objavljenom u JAMA Health Forumu, da ograničenja telemedicine van države mogu poremetiti postojeće odnose između pacijenata i kliničara u primarnoj zaštiti i lečenju mentalnog zdravlja.
Mehrotra je predložio da Kongres razmotri donošenje saveznih zakona koji omogućavaju lekarima da vide pacijente putem telemedicine preko državnih linija kada imaju postojeću vezu, bez obzira u kojoj se američkoj državi pacijent ili pružalac usluga nalazi.
Još veći izazov, rekao je Mehrotra, je da se način na koji lekari bave medicinom menja.
Većina politika o telemedicini fokusira se na video i audio konferencije koje su faksimile tradicionalnih poseta pacijenata ordinaciji. Ali postoje nove ideje — a sa njima i nova pitanja, rekao je.
Pretpostavimo da student započne koledž van države i ima naknadno pitanje za svog doktora kod kuće o problemu koji su imali krajem leta.
„Ako pošalju poruku svom lekaru preko portala zdravstvene zaštite, može li lekar da odgovori?“ upita Mehrotra. „Tehnički, ta medicinska komunikacija se može smatrati bavljenjem medicinom, a trenutno to nije dozvoljeno preko državnih granica.“
Pravila bi trebalo da budu razjašnjena i modernizovana kako bi se omogućilo lekarima i pacijentima da na najbolji mogući način iskoriste sve načine na koje se nega može pružiti na daljinu, rekao je Mehrotra, napominjući da bi ove promene takođe trebalo da uključuju pravične načine naplate usluga kao što je odgovaranje na e-poštu .
Postoje i nove tehnologije koje prikupljaju medicinske podatke i šalju izveštaj direktno u ordinaciju. Ako pacijentov pejsmejker šalje alarmantne podatke o pulsu ili njihov monitor glukoze u krvi signalizira da je potrebno podesiti lek dok je pacijent na službenom putu, može li njihov kardiolog ili endokrinolog poslati upozorenje?
„Izazov je kretati se kroz sve tehnološke napretke u poslednjoj deceniji ili dve koji su polako menjali način na koji definišemo praksu medicine“, rekao je Mehrotra. „Ali vredi shvatiti kako to učiniti kako treba, jer ima toliko obećanja u ovim inovacijama da se pomogne pacijentima i zdravstvenim radnicima.“
