Invazivna strategija u odnosu na optimalnu medicinsku terapiju sama nakon infarkta miokarda bez ST-elevacije (NSTEMI) kod starijih osoba nije uticala na kombinovani rizik od kardiovaskularne smrti ili IM, iako su nefatalni IM i naknadne procedure revaskularizacije smanjene, prema najnovije istraživanje predstavljeno na sesiji Hot Line-a 1. septembra na Kongresu ESC 2024. Ispitivanje SENIOR-RITA je istovremeno objavljeno u New England Journal of Medicine.
Kod pacijenata sa većim rizikom nakon NSTEMI, smernice preporučuju invazivnu strategiju u odnosu na samo lekove. Međutim, manje je verovatno da će stariji pacijenti sa NSTEMI dobiti negu koju preporučuju smernice, uključujući invazivnu strategiju. Ovo može biti zbog straha lekara ili pacijenta od rizika od proceduralnih komplikacija ili uzaludnosti.
Štaviše, stariji pacijenti su nedovoljno zastupljeni u kliničkim ispitivanjima strategija lečenja NSTEMI i nedostaju čvrste preporuke zasnovane na dokazima za njihovu negu. Stoga, briga o starijim osobama sa NSTEMI nije standardizovana.
Glavni istraživač, profesor Vijai Kunadian sa Instituta za translaciona i klinička istraživanja, Univerziteta u Njukaslu i bolnice Friman, Njukasl-apon-Tajn, Velika Britanija, objasnio je: „Naša hipoteza je bila da je invazivna strategija na vrhu optimalne medicinske terapije u odnosu na konzervativnu strategiju Optimalna medicinska terapija sama po sebi bi bila bolja u smislu smanjenja kombinovanog rizika od kardiovaskularne smrti ili nefatalnog IM kod pacijenata starosti ≥75 godina primljenih sa NSTEMI.
„U širokoj inkluzivnoj populaciji ispitivanja, koja predstavlja starije pacijente koje viđamo u našoj svakodnevnoj kliničkoj praksi, nismo videli smanjenje kombinovanog rizika od kardiovaskularne smrti ili nefatalnog IM, ali smo videli smanjenje rekurentnih ne- fatalni IM i potreba za naknadnim procedurama revaskularizacije“.
U otvorenom ispitivanju SENIOR-RITA, pacijenti starosti ≥75 godina sa NSTEMI tipa 1 su nasumično raspoređeni (1:1) u jednu od dve grupe za lečenje. U grupi konzervativne strategije, pacijenti su primali terapiju sekundarne prevencije koju preporučuje ESC, uključujući terapiju protiv trombocita, statine, inhibitore enzima koji konvertuje angiotenzin i beta-blokatore.
U grupi sa invazivnom strategijom, pored ovih lekova, pacijentima je urađena invazivna koronarna angiografija i, po potrebi, koronarna revaskularizacija (ugradnja stenta ili bajpas operacija). Svi pacijenti su imali formalnu procenu slabosti, spoznaje i komorbiditeta na početku i praćenju.
Primarna krajnja tačka bila je vreme do kardiovaskularne smrti ili nefatalnog IM. Sekundarne krajnje tačke uključivale su komponente primarne krajnje tačke, smrt od svih uzroka, naknadnu koronarnu revaskularizaciju i komplikacije krvarenja.
Ukupno je regrutovano 1.518 pacijenata sa oko 48 NHS lokacija širom Engleske i Škotske. Prosečna ukupna starost bila je 82,4 godine, a 72% je bilo starijih od 80 godina (najstariji je imao 103 godine). Skoro polovina su bile žene (45%).
Sve u svemu, 80% pacijenata je klasifikovano kao prelomno ili slabo, više od 60% je imalo kognitivno oštećenje, a većina je imala indeks komorbiditeta ≥5, što ukazuje na višestruka istovremena dugoročna stanja.
Medicinska terapija je bila uravnotežena između dve grupe. U invazivnoj grupi, 90% je imalo predviđenu angiografiju, a 50% revaskularizaciju tokom hospitalizacije.
Nakon srednjeg praćenja od 4,1 godine, nije bilo razlike u primarnoj krajnjoj tački kardiovaskularne smrti ili nefatalnog IM između grupe invazivne strategije (25,6%) i grupe konzervativne strategije (26,3%; odnos rizika [HR] 0,94, 95% interval poverenja [CI] 0,77–1,14; p=0,53). Ovaj obrazac je primećen za različite unapred određene podgrupe (uključujući one koje su bile slabe, kognitivno oštećene ili su imale više komorbiditeta).
Nisu uočene razlike za kardiovaskularnu smrt (15,8% sa invazivnom strategijom naspram 14,2% sa konzervativnom strategijom; HR 1,11; 95% CI 0,86–1,44). Došlo je do značajnog smanjenja nefatalnog IM, koji se desio kod 11,7% pacijenata u grupi sa invazivnom strategijom u odnosu na 15,0% u grupi konzervativne strategije (HR 0,75; 95% CI 0,57–0,99).
Pacijentima u grupi sa invazivnom strategijom je takođe bilo potrebno manje naknadnih procedura revaskularizacije nego onima u grupi konzervativne strategije (3,9% naspram 13,7%; HR 0,26; 95% CI 0,17–0,39).
Nije bilo uočenih razlika u drugim sekundarnim ishodima, uključujući smrt od svih uzroka, sve IM kombinovane, moždani udar, hospitalizaciju zbog srčane insuficijencije ili bilo koje komplikacije krvarenja. Stopa proceduralnih komplikacija bila je manja od 1%.
Profesor Kunadian je zaključio: „Invazivna strategija nije smanjila primarnu krajnju tačku (kombinovani rizik od kardiovaskularne smrti ili nefatalnog IM), ali smo videli neke prednosti. Važno je da se činilo da je invazivna strategija u celini bezbedna kod naših starijih pacijenata.
„Ovi rezultati su u skladu sa našom nedavnom meta-analizom na nivou pacijenata, koju trenutno ažuriramo podacima SENIOR-RITA-e kako bismo dodatno ojačali bazu dokaza u ovoj nedovoljno proučavanoj populaciji. Uključivanje starijih pacijenata u ispitivanja nam omogućava da izazovemo trenutnu praksu i ističemo ta starost ne bi trebalo da bude prepreka za individualizovanu negu, uključujući pristup angiografiji i perkutanoj koronarnoj intervenciji.“
