Bebi Benu Kučeu je sa tri meseca dijagnostikovana spinalna mišićna atrofija, retki nasledni poremećaj koji je vodeći genetski uzrok smrti u detinjstvu u svetu. Ostavlja decu preslabom da hodaju, govore, gutaju ili čak dišu.
Dakle, kada su 2021. njegovi roditelji čuli za Zolgensmu – jednokratnu terapiju koja košta milione dolara i koja obećava da će zameniti gene potrebne telu da kontroliše mišiće – polagali su velike nade.
Bili su razočarani.
Nakon lečenja terapijom vrednom 2,25 miliona dolara sa skoro osam meseci, Ben je uspeo da drži glavu podignutu nekoliko sekundi – značajnu prekretnicu, rekla je njegova majka Elizabet Kutschke za Rojters. Ali nije napredovao do prevrtanja ili sedenja, a posle nekoliko nedelja lekari su preporučili porodici da doda još jedan lek da mu pomogne.
„Upravo sam počela da brinem“, rekla je iz njihove kuće u Bervinu, Ilinois. „Nije mu se pogoršavalo, ali postepeni napredak koji smo videli… više se nije dešavao.
Ben je jedan od sve većeg broja pacijenata sa spinalnom mišićnom atrofijom (SMA) čiji se lekari okreću dodatnim lekovima pored genske terapije, izjavilo je Rojtersu šest vrhunskih američkih neurologa.
Njihovo iskustvo postavlja šira pitanja oko drugih skupih genskih terapija koje dolaze na tržište, ponekad nakon ubrzanih regulatornih odobrenja, rekli su stručnjaci za cene lekova.
Zolgensma, koju je 2019. lansirala švajcarska zdravstvena grupa Novartis kao „potencijalni lek“ za SMA, bila je najskuplji lek na svetu u to vreme.
Genske terapije deluju tako što zamenjuju gene – nacrt tela za njegov razvoj. Gen koji Zolgensma isporučuje daje instrukcije telu da napravi protein od vitalnog značaja za kontrolu mišića.
Ostale SMA terapije treba da se uzimaju kontinuirano, ali Zolgensmina cena je opravdana nadom da bi ovaj revolucionarni pristup mogao da pobedi stanje jednom zauvek.
Zolgensma je data za više od 3.000 dece širom sveta, sa prodajom od 1,4 milijarde dolara u 2022. godini, što predstavlja 91% prodaje genske terapije širom sveta, prema IKVIA institutu za nauku o ljudskim podacima. U SAD, gde troškove snose državni zdravstveni programi kao što je Medicaid, kao i privatno osiguranje, IKVIA je procenila da je prodaja Zolgensme prošle godine iznosila 434 miliona dolara.
Mnogima je to dobro funkcionisalo. Novartisovi podaci predstavljeni u martu pokazuju da je, u zavisnosti od vremena lečenja, većina pacijenata nastavila da guta, diše ili čak hoda samostalno, rekla je Sitra Taušer-Višnjevski, potpredsednica kompanije Novartis Gene Therapies. Neki su u stanju da trče i da se penju.
Tri od šest porodica koje je Rojters intervjuisao čija su deca primila Zolgensmu rekle su da napreduju kao što se nadaju; Ben je bio jedini koji se obratio drugom tretmanu.
Ali Novartisovi podaci takođe pokazuju da je skoro jedna trećina dece u tekućoj studiji dobijala druge lekove.
Ako genske terapije ne uspeju, postaje teže opravdati cene za koje istraživači tvrde da su već niske.
„Percepcija da će Zolgensma biti potpuni lek… ne dolazi do izražaja iz podataka koje smo videli u poslednje četiri godine“, rekao je dr Rodžer Hadžar, direktor Mass General Brigama gena i instituta za ćelijsku terapiju .
„Posle injekcije Zolgensme, u suštini prelazite iz smrtonosne bolesti u hroničniju bolest“, rekao je on, dodajući da mnogi pacijenti ne bi preživeli bez ovog lečenja.
Novartis je rekao da je Zolgensma bila „transformativna“, ali je putovanje svakog deteta jedinstveno i rezultati mogu varirati. Kaže da nema dokaza da dodatne terapije mogu pomoći. Primetno je da je iz opisa Zolgensme izbacio termin „potencijalno lekovit“ – uobičajen u njegovim pozivima analitičara 2018. i 2019. godine, umesto toga nazivajući ga „jednokratnim tretmanom“.
„Ljudi još uvek imaju pogrešne predstave o Zolgensmi“, rekao je Kuče za Rojters. „To je lečenje, a ne lek.“
Izvršni direktor Novartisa Vasant Narasimhan izneo je argument o cenama u pozivu iz 2018. godine: „Platioci cene da kada isporučite potencijalno lekovitu terapiju koja smanjuje troškove njihovog zdravstvenog sistema i omogućava ljudima da žive, nadamo se, normalniji život, oni su voljni da platite i vide vrednost“, rekao je on.
Strategija određivanja cena od više miliona dolara nije jedinstvena. Nedavno je CSL Behring procijenio prvu gensku terapiju hemofilije koju je odobrila američka Uprava za hranu i lijekove na 3,5 miliona dolara; Još 26 genskih terapija je u kasnoj fazi razvoja, prema IKVIA.
Proizvođači lekova kažu da su dugoročne koristi vredne toga. CSL je rekao da je uveren da njegovo lečenje može da uštedi troškove i da je ponudio delimičan povraćaj novca ako pacijenti moraju da nastave sa injekcijama proteina koji zgrušavaju krv u prve četiri godine nakon terapije.
Novartis nudi plaćanje na rate – iako je rečeno da ih niko u SAD nije uzeo. Takođe ima planove koji povezuju plaćanje sa time koliko dobro pacijent reaguje, ali je rekao da su povraćaji sredstava u SAD retki.
Ekonomičnost lečenja relativno malog broja pacijenata čini imperativ visoke cene za proizvođače.
„Jedan od argumenata je da štedite sve ove milione dolara“, rekla je Stejsi Dusetzina, profesorka zdravstvene politike na Medicinskom fakultetu Univerziteta Vanderbilt u Nešvilu.
„Ali ako ste kasnije saznali da oh, zapravo morate da dobijete većinu tih drugih tretmana, mislim da je pitanje, ’da li je ta cena zaista bila fer cena za početak?“
Institut za klinički i ekonomski pregled (ICER), grupa za istraživanje cena lekova, saopštila je da bi maksimalna cena Zolgensme trebalo da bude 900.000 dolara – manje od polovine sadašnje cene.
Druga dva dostupna SMA tretmana takođe nisu jeftina.
Biogenova Spinraza, koja se ubrizgava u kičmu, ima američku cenu od 800.000 dolara u prvoj godini nakon čega slede doze održavanja od 400.000 dolara godišnje. Rocheov Evrisdi, oralni rastvor, košta od 100.000 do 340.000 dolara godišnje u zavisnosti od toga koliko pacijent ima težinu.
I Biogen i Roche su rekli da su studije njihovih lekova kao tretmana za pacijente koji ne reaguju dovoljno na Zolgensmu do sada ohrabrujuće. Glavni medicinski službenik Biogena Maha Radhakrishnan rekla je da bi drugi lek i dalje mogao da doda vrednost s obzirom na visoke troškove nege pacijenata sa teškim invaliditetom.
Činjenica da je nekoj deci potrebno lečenje drugim skupim lekovima nakon Zolgensme pokazuje da genska terapija predstavlja „lošu vrednost“, rekao je Stiven Pirson, predsednik ICER-a.
To je glavobolja za zdravstvene osiguravače, koji obično pokriju punu cenu Zolgensme unapred: Još uvek nije jasno kako upravljati planom plaćanja tokom vremena, a to bi zahtevalo više podataka iz stvarnog sveta o tome kako pacijenti reaguju, rekao je Sree Chaguturu, glavni medicinski službenik u kompaniji CVS Health, koja poseduje zdravstveno osiguranje Aetna.
„Koliko vam je zapravo potrebno da nadgledate i pratite te pacijente?“ rekao je on, napominjući da se Amerikanci obično kreću između različitih planova osiguranja.
Mnogi roditelji dece sa SMA kažu da je Zolgensma vredna toga.
Amanda Cook, 32-godišnja knjigovođa u Libanu, Virdžinija, već je znala kada je rodila svog sina Vestona 2021. da mu je dijagnostikovan SMA: to je dovelo do smrti njegovog starijeg brata Džeksona sa 7 meseci .
Veston je imao grešku u genu koji proizvodi protein ključan za funkciju ćelija koje pokreću mišiće. Nedostatak tog proteina, poznatog kao SMN (survival motor neuron), dovodi do SMA, koji pogađa manje od 300 beba godišnje u Sjedinjenim Državama.
Ali imao je Zolgensmu sa 11 dana i „iskreno je ispred svega“, rekao je Kuk.
Sve terapije su zaustavljene i on se „stvara sjajno kao pravi dvogodišnjak“.
Lečenje najbolje funkcioniše kada se primeni što je pre moguće nakon rođenja – neki pacijenti mogu da počnu da pate od degeneracije pre rođenja – a Ben Kučke je relativno kasnio.
Roditelji su ga videli da ima problema kada je imao oko mesec dana. Formula se prosula iz uglova njegovih usana. Nije mogao da drži dudu; njegov doktor je predložio da isprobaju različite veličine, ali je postalo jasno da je njegovo stanje ozbiljno kada je Elizabeth čula da mu tečnost klizi niz dušnik.
Utvrđeno je da Ben, kao i oko 60% slučajeva, ima najteži oblik SMA koji često dovodi do paralize i smrti pre druge godine.
„Što su nervi ranije i bolje očuvani, veća je verovatnoća da ćete uspeti“, rekao je dr Džeri Mendel, direktor centra za gensku terapiju u Nationvide Children’s Hospital u Kolumbusu u Ohaju i glavni istraživač u ispitivanjima Zolgensma.
Zolgensma postaje dostupna mlađim bebama širom SAD: većina država testira novorođenčad na nju, a zdravstvena osiguranja obično pokrivaju Zolgensmu za decu sa najtežim oblikom.
Ali čak i nakon dijagnoze, nisu sva deca neposredni kandidati.
Zolgensma isporučuje gen preko modifikovanog virusa. Ben je već bio izložen virusu u prirodi i razvio je antitela, koja bi neutralisala zamenske gene u njegovom telu.
Dr Rasel Baterfild, pedijatrijski neurolog na Univerzitetu Juta za zdravlje i primarnu dečiju bolnicu Intermountain, rekao je da „nije baš tako retko“ da bebe imaju antitela na vektor. On je incidencu naveo na 15% do 20%.
Bebe takođe mogu biti neprihvatljive zbog problema kao što su problemi sa jetrom – Zolgensmina etiketa upozorava da to može izazvati. Prošle godine, dvoje dece u Rusiji i Kazahstanu umrlo je od akutnog zatajenja jetre nekoliko nedelja nakon što su ga primili.
Ben je prvobitno bio lečen sa Evrisdi, koji ima za cilj direktno povećanje nivoa SMN. Trebali su meseci da nivo antitela padne do tačke da je mogao da započne Zolgensmu.
„Kada su rekli da su antitela smanjena, plakao sam na tom telefonskom pozivu“, rekao je Kučke.
Kada je konačno primio Zolgensmu, Benovi pokreti ruku su postali glatkiji i mogao je da podigne glavu, „ali onda nakon te velike rakete koja je napredovala, izgledalo je da je samo zastala“, rekla je njegova majka.
Telo razvija antitela na virus koji se koristi, tako da svaka terapija koja se koristi može da se primeni samo jednom. Lekari su preporučili treći tretman, Biogenov Spinraza.
Najnoviji Novartisovi podaci, ažurirani u martu, pokazuju da ovo nije bilo neobično. Njegova studija je otkrila da je 24 od 81 dece kojoj je dat Zolgensma od maja 2022. naknadno lečeno drugim SMA lekovima. Novartis je odbio da pruži detalje o njima.
„Postoji puno stvari koje se dešavaju u stvarnim životnim okolnostima“ koje utiču na korisnost lečenja Zolgensmom, rekao je Mendel. Za pacijente koji manje reaguju, Mendel je rekao da je razumno koristiti druge tretmane.
Ali može biti teško dobiti osiguranje nakon Zolgensme. Neki zdravstveni planovi eksplicitno isključuju dodatne terapije ako ih je dete primilo, u skladu sa smernicama objavljenim na njihovim veb lokacijama.
Kučke je rekla da se njena osiguravajuća kompanija UMR, koja je deo UnitedHealth grupe, protivila nadoknadi još jednog leka. Portparol UnitedHealth-a je odbio da komentariše.
Kutschke je rekao da je UMR zaključio da bi Ben „trebalo biti dobro“ nakon što je dobio Zolgensmu – „Što je zaista srceparajuće jer smo mislili da će i on biti.“
Bilo je potrebno skoro šest meseci papirologije i žalbi – uz podršku Benovog medicinskog tima – pre nego što je odobrena isplata za Spinrazu.
Od tada je Ben, koji sada koristi invalidska kolica sa 2 godine, počeo mnogo više da priča. Odjednom je mogao da pomeri donji deo tela, rekla je njegova majka.
