Približno 13 milijardi laboratorijskih testova se sprovodi svake godine u Sjedinjenim Državama, ali nije svaki rezultat blagovremen ili tačan. Laboratorijski pogrešni koraci sprečavaju pacijente da dobiju odgovarajuću, neophodnu, a ponekad i spasonosnu negu. Ove lekarske greške su treći vodeći uzrok smrti u zemlji.
Da bi pomogao da se ovaj trend preokrene, istraživački tim iz laboratorije za inženjerske sisteme MIT Odeljenja za aeronautiku i astronautiku (AeroAstro) i Sinensis, izvođača za upravljanje bezbednošću, ispitao je ekosistem dijagnostičkih laboratorijskih podataka. Njihovi nalazi, uključujući šest sistemskih faktora koji doprinose opasnostima za pacijente u laboratorijskim dijagnostičkim testovima, nude redak holistički pogled na ovu složenu mrežu – ne samo doktore i laboratorijske tehničare, već i proizvođače uređaja, dobavljače zdravstvenih informacionih tehnologija (HIT), pa čak i vladine subjekte. kao što je Bela kuća.
Posmatrajući ekosistem dijagnostičkih laboratorijskih podataka kao integrisani sistem, pristup zasnovan na teoriji sistema, istraživači MIT-a su identifikovali specifične promene koje mogu dovesti do sigurnijeg ponašanja zdravstvenih radnika i zdravijeg ishoda za pacijente.
Izveštaj o studiji, koju je sprovela profesorka AeroAstro Nensi Leveson, koja je šef grupe za sistemsku bezbednost i sajber bezbednost, zajedno sa istraživačem Džonom Tomasom i diplomiranim studentima Poli Harington i Rodrigom Rouzom, dostavljen je američkoj službi za hranu i lekove. Administracija prošle jeseni. Poboljšanje infrastrukture laboratorijskih podataka bio je prioritet za FDA, koja je ugovorila studiju preko Sinensis-a.
U jednogodišnjoj studiji koja je uključivala više od 50 intervjua, Levesonov tim je otkrio da je ekosistem dijagnostičkih laboratorijskih podataka ogroman, ali polomljen. Niko nije razumeo kako ceo sistem funkcioniše ili koliko su pacijenti primali nestandardni tretman. Dobronamerni radnici su bili pod uticajem sistema da izvode nebezbedne radnje, napisali su inženjeri MIT-a.
Rezultati testova poslati pogrešnim pacijentima, nekompatibilne tehnologije koje su opterećivale razmenu informacija između lekara i laboratorijskog tehničara, i uzorci transportovani u laboratoriju bez garancija kontrole temperature bili su samo neke od stotina opasnosti koje su identifikovali inženjeri MIT-a. Sam obim potencijalnih rizika, poznatih kao nebezbedne kontrolne akcije (UCA), ne bi trebalo da odvrati zainteresovane strane u zdravstvu da traže promene, kaže Harington.
„Iako postoje stotine UCA, postoji samo šest sistemskih faktora koji izazivaju ove opasnosti“, dodaje ona. „Koristeći metodologiju zasnovanu na sistemu, medicinska zajednica može rešiti mnoga od ovih pitanja jednim potezom.
Četiri sistemska faktora — decentralizacija, pogrešna komunikacija i koordinacija, nedovoljan fokus na propise koji se odnose na bezbednost i dvosmisleni ili zastareli standardi — odražavaju potrebu za većim nadzorom i odgovornošću. Dva preostala sistemska faktora — pogrešno percipirani pojmovi rizika i nedostatak integracije teorije sistema — zahtevaju fundamentalnu promenu u perspektivi i operacijama.
Na primer, medicinska zajednica, uključujući i same lekare, ima tendenciju da okrivi lekare kada dođe do grešaka. Razumevanje stvarnih nivoa rizika povezanih sa laboratorijskim podacima i HIT-om moglo bi da podstakne više akcija za promene, napisali su autori izveštaja.
„Postoji očekivanje da će lekari uhvatiti svaku grešku“, kaže Harington. „Nerazumno je i nepravedno to očekivati, posebno kada nemaju razloga da pretpostave da su podaci koje dobijaju pogrešni.
Teorija sistema je možda novi koncept za medicinsku zajednicu, ali ga avioindustrija koristi decenijama.
„Posle Drugog svetskog rata, bilo je toliko nesreća komercijalne avijacije da je javnost bila uplašena da leti“, kaže Leveson, vodeći stručnjak za bezbednost sistema i softvera. Početkom 2000-ih razvila je Sistemsko-teoretsku analizu procesa (STPA), tehniku zasnovanu na teoriji sistema koja nudi uvid u to kako složeni sistemi mogu postati sigurniji. Istraživači su koristili STPA u svom izveštaju FDA.
„Industrija i vlada su radile zajedno na uspostavljanju kontrola i izveštavanja o greškama. Danas u SAD nema skoro nula nesreća. Ono što se trenutno dešava u zdravstvu je kao da se Boing 787 ruši svaki dan“, objašnjava Leveson.
Drugi inženjerski principi koji dobro funkcionišu u vazduhoplovstvu, kao što su kontrolni sistemi, mogu se primeniti i na zdravstvenu zaštitu, kaže Tomas. Na primer, kontrole zatvorene petlje traže povratne informacije kako bi sistem mogao da se promeni i prilagodi. Potvrda laboratorija da su lekari primili rezultate testova svojih pacijenata ili istraživanje svih izveštaja o dijagnostičkim greškama su primeri kontrola zatvorene petlje koje nisu obavezne u trenutnom ekosistemu, kaže Tomas.
„Radovanje bez kontrola je kao da tražite od robota da se kreće gradskom ulicom s povezom na očima“, kaže Tomas. „Nema mogućnosti za korekciju kursa. Kontrole zatvorene petlje pomažu u informisanju budućeg donošenja odluka, a u ovom trenutku nedostaje u američkom zdravstvenom sistemu.“
Levesonov tim će nastaviti da radi sa Sinensis-om u ime FDA. Njihova sledeća studija će istražiti dijagnostičke skrininge van laboratorije, kao što je u ordinaciji lekara (tačka nege) ili kod kuće (bez šaltera). Od početka pandemije COVID-19, neklinička laboratorijska testiranja su porasla u zemlji. Oko 600 miliona testova na COVID-19 poslato je u američka domaćinstva između januara i septembra 2022. godine, navodi Sinensis. Ipak, postoji nekoliko sistema koji bi agregirali ove podatke ili prijavili nalaze agencijama za javno zdravlje.
„Postoji mnogo dobronamernih ljudi koji pokušavaju da reše ovaj i druge izazove sa laboratorijskim podacima“, kaže Rouz. „Ako možemo da ubedimo ljude da razmišljaju o zdravstvenoj zaštiti kao o projektovanom sistemu, možemo da idemo daleko u rešavanju nekih od ovih ukorenjenih problema.“
