Kardiotorakalni hirurg Frensis Sater sedi u uglu zamračene operacione sale u medicinskom centru Lankenau, glave zakopane u nešto što izgleda kao velike slušalice virtuelne stvarnosti.
Njegove ruke nisu ni blizu grudnog koša pacijenta kojeg operiše. Umesto toga, on koristi džojstike da kontroliše robota koji pravi precizne rezove u blizini srca koje kuca.
Podešavanje liči na video igricu, ali nijedna igra nema ovako visoke uloge. „Jedan pogrešan pokret rukom robota i napraviš rupu u srcu“, rekao je.
Procedura za zamenu začepljene arterije novom, poznata kao premosnica koronarne arterije, ili CABG, je najčešće izvođena operacija srca u SAD, ali metoda koju Sater koristi je neuobičajena. Samo 1% CABG operacija širom zemlje u poslednjih pet godina obavljeno je pomoću robota, prema podacima Društva torakalnih hirurga. Više od 200 od otprilike 1.800 robotskih CABG operacija u SAD u 2021. godini obavljeno je u Lankenauu, gde Sater služi kao šef kardiohirurgije.
Iako su roboti sve poznatiji u nekim kardiološkim procedurama, mnogi hirurzi postavljaju pitanje da li je metoda uz pomoć robota poboljšanje kada je u pitanju CABG procedura.
Sater kaže da za pacijente koji se kvalifikuju, ova vrsta operacije ih poštedi otvorene procedure koja uključuje lomljenje grudne kosti i obično zaustavljanje srca, i ostavlja ožiljak od 6 do 8 inča. Umesto toga, rekao je, njegovi pacijenti idu kući sa tri mala ožiljka od reza, od kojih je najveći manji od dva inča.
Kritičari robotskog pristupa, uključujući neke druge vrhunske hirurge iz Filadelfije, kažu da je mnogim CABG pacijentima potrebno više bajpasa, a to često nije moguće sa Saterovom tehnikom. Koliko god zastrašujuće zvučalo zaustaviti srce, nije rizično u rukama veštih praktičara. A robot bi mogao dodati više troškova, kažu.
Sater je čuo kritike. I dalje se nada da će njegovo istraživanje podstaći više hirurga da prihvate robotsku proceduru koju on radi skoro dve decenije.
Godine 1986, Sater je počeo da izvodi operacije koronarne bajpasa koristeći standardni pristup, iako mu se to činilo nasilnim i rizičnim.
„Mislite li da biste to voleli? upitao.
Dakle, Sutter se odmah zainteresovao kada je čuo da su neki hirurzi širom sveta — u početku uglavnom izvan SAD — počeli da koriste robota za proceduru kasnih 1990-ih.
Video je alat koji omogućava hirurzima da operišu srce koje kuca, izbegavajući taj naporan trenutak molitve da se organ ponovo pokrene. Mislio je da bi robotska hirurgija mogla da skrati vreme oporavka i da mu omogući da operiše slabe pacijente koji ne mogu da izdrže tradicionalnu operaciju.
Da bi naučio kako da koristi da Vinči hirurški sistem, Sater je posetio nekoliko hirurga širom SAD koji su tada izvodili tehniku. Trenirao je na svinjama, psima i ljudskim leševima. Na živim ljudskim pacijentima, postepeno je počeo da koristi robota.
„Nisam se osećao ni najmanje samouvereno dok nisam imao najmanje 300 slučajeva“, rekao je Sater.
Počeo je da radi pre 18 godina i još uvek se čudi koliko brzo njegovi pacijenti sede u krevetu, samo nekoliko sati nakon operacije, a ne dan posle.
Sater koristi robota da reši blokade u najvećoj arteriji koja hrani krv do srčanog mišića, u dvodelnoj operaciji koja traje oko četiri sata.
Prvo, Sutter koristi robota da „ubere“ levu unutrašnju arteriju dojke, što je standardni izbor za zamenu ove oštećene arterije u mnogim CABG procedurama.
Zatim se trlja, oblači sterilnu haljinu, i ručno zašiva „rezervnu“ arteriju za srce, omogućavajući protok krvi da zaobiđe začepljenje. Ovaj korak zahteva najveći rez koji će napraviti, rez od otprilike 2 inča.
U prošlosti, Sutter je mogao da uradi celu operaciju robotski. Ali kompanija koja proizvodi robota prestala je da pravi kritičan instrument za proceduru zbog nedostatka potražnje.
Sater hirurški popravlja samo jednu arteriju kod oko 80 odsto svojih pacijenata, rekao je on. Pošto ljudi često imaju više začepljenih krvnih sudova, mnogi od Saterovih pacijenata takođe dobijaju stentove — uređaj koji podseća na oprugu koja se ubacuje kroz kateter — u druge sudove. On preferira ovu praksu od otvaranja grudnog koša i izvođenja više bajpasa kada je to moguće. Odluku donosi sa kardiologom.
Bolnice često jure za najsavremenijim tretmanima, čak i kada istraživanja ne podržavaju u potpunosti cenu. Ali kardiohirurzi u oblasti Filadelfije ne prate Suterovu robotsku metodu.
„Postoji mnogo talentovanih kardiohirurga“, rekao je Rohinton Moris, šef kardiohirurgije u Univerzitetskoj bolnici Tomas Džeferson, u intervjuu. „Postoji razlog zašto to ne rade.“
Moris je rekao da je zabrinutost zbog upotrebe aparata za srce i pluća zastarela. Oko 90% CABG operacija u Džefersonu je na zaustavljenom srcu i nijedna ne koristi robota. Randomizovana kontrolna ispitivanja su pokazala da izvođenje CABG „off-pump” ne dovodi do boljih ishoda.
„Svako srce se vraća nazad“, rekao je.
Univerzitetska bolnica Templ takođe ne izvodi CABG uz pomoć robota, kaže Jošija Tojoda, predsedavajući za kardiovaskularnu hirurgiju. Njegova najveća briga u vezi sa robotskom tehnikom je to što ograničava broj arterija koje hirurg može popraviti ili revaskularizirati, u korist podupiranja arterija otvorenih stentovima. Tojoda obično popravi četiri arterije u jednoj operaciji, a ponekad i po osam.
„Bolji rez na koži u odnosu na potpunu revaskularizaciju — šta je bolje?“ upitao. „Mislim da će pacijent imati koristi od kompletne revaskularizacije.
Postoje i druge minimalno invazivne tehnike koje omogućavaju manje rezove koji ne uključuju robota, rekao je Toioda.
Bolnica Univerziteta u Pensilvaniji i Penn Presbiterian Medical Center koriste robota za oko 10% od približno 550 CABG procedura koje bolnice zajedno obavljaju godišnje, rekao je portparol Penn Medicine.
Hirurzi su takođe izrazili zabrinutost zbog troškova — sam robot košta oko 2 miliona dolara — i sposobnosti da obuče hirurge do Suterovog nivoa stručnosti. Čak se i neki iskusni robotski kardiohirurzi ne osećaju prijatno da ga koriste za CABG.
T. Sloane Gui je godinama predsedavao radnom grupom za robotsku hirurgiju Društva torakalnih hirurga. Njegova specijalnost je popravka mitralnog zaliska i 98% vremena to radi robotski. Ali kada uradi CABG, on to radi na starinski način.
Procedura koju Sater koristi „je za neku vrstu super elite koja joj se posvećuje“, rekao je Gaj, direktor minimalno invazivne i robotske kardiohirurgije na Institutu za srce Džordžije.
Ali Gaj, koji je trenirao i radio u Filadelfiji, neraspoložen je u pogledu budućnosti robotske hirurgije srca. Kako se tehnologija poboljšava, on veruje da će to postati norma zbog potražnje pacijenata.
„Brz oporavak i minimalno invazivno je nešto što je važno za pacijente“, rekao je on.
Sater prepoznaje da je strma kriva učenja nedostatak robotske bajpas operacije.
Ali on veruje da bi operacija trebalo da bude opcija za pacijente koji mogu imati koristi, i da će istraživanje koje uključuje njegove pacijente pokazati zašto. Jedan od njegovih učenika, hirurg Aleksander Dokollari, predstavio je preliminarnu analizu skoro 2.400 robotskih CABG operacija izvedenih u Lankenauu na nedavnoj konferenciji Društva torakalnih hirurga. Oni vide rezultate, koji tek treba da budu recenzirani i objavljeni, kao obećavajuće.
Studije istraživača izvan Lankenaua takođe su pokazale bezbednost i predložile pozitivne rezultate.
Ali do sada nijedno nije koristilo randomizovano kontrolisano ispitivanje — zlatni standard medicinskih istraživanja — da proceni robotsku tehniku u odnosu na tradicionalnu hirurgiju.
U međuvremenu, Sater je uveren da je tamo gde bi trebalo da bude, u svojoj operacionoj sali, gledajući u ekran koji prikazuje srce u 3D i uvećano 10 puta, dok robotske ruke deluju nekoliko stopa dalje.
