Pravovremena dijagnoza i pravilno lečenje bolesti perifernih arterija (PAD), uključujući koordiniranu negu multispecijalističkog tima, su od suštinskog značaja za sprečavanje amputacije i drugih kardiovaskularnih komplikacija i omogućavanje pacijentima sa PAD da žive duže sa boljom fizičkom funkcijom i poboljšanim kvalitetom života , prema novom zajedničkom uputstvu objavljenom u časopisu Cirkulacija.
„Smernica AHA/ACC za 2024. o lečenju bolesti perifernih arterija donjih ekstremiteta: Izveštaj Zajedničkog komiteta američkog koledža kardiologije/Američkog udruženja za srce o smernicama za kliničku praksu“ pruža najnovije preporuke zasnovane na dokazima za usmeravanje kliničara u dijagnozi i lečenje PAD donjih ekstremiteta kroz njegove četiri podgrupe kliničke prezentacije: asimptomatska bolest, hronična simptomatska PAD i teže podgrupe hronične ishemije koja ugrožava udove (CLTI) i akutne ishemije ekstremiteta (ALI).
Pored toga što ga vode Američko udruženje za srce i Zajednički komitet Američkog kardiološkog koledža za smernice za kliničku praksu, smernice su razvile i podržale Američko udruženje za kardiovaskularnu i plućnu rehabilitaciju, Američko udruženje za pedijatriju, Udruženje crnaca. Kardiolozi, Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije, Društvo za vaskularnu medicinu, Društvo za vaskularnu negu, Društvo za vaskularnu hirurgiju, Društvo za interventnu radiologiju i Društvo za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju.
PAD je ozbiljna, progresivna kardiovaskularna bolest prvenstveno uzrokovana nakupljanjem masnog plaka u krvnim sudovima ili aterosklerozom. Ovaj plak sužava krvne sudove i smanjuje dotok krvi u noge i stopala, što može značajno da naruši fizičku funkciju, performanse hodanja i kvalitet života.
Otprilike 10 miliona do 12 miliona odraslih osoba starosti 40 i više godina u SAD ima PAD, što povećava rizik od amputacije, srčanog udara, moždanog udara i smrti. Među onima starosti od 65 i više godina, skoro 50% onih koji su bili podvrgnuti amputaciji ekstremiteta umrlo je u roku od godinu dana nakon operacije, prema statistici srčanih bolesti i moždanog udara iz 2024.: Izveštaj američkih i globalnih podataka Američkog udruženja za srce. Faktori rizika za PAD uključuju pušenje; imaju dijabetes tipa 1 ili tipa 2, visok krvni pritisak, visok holesterol, hroničnu bolest bubrega, aterosklerozu u drugim delovima tela (kao što je koronarna bolest); i imaju 75 godina ili više.
Jednom kada se dijagnostikuje PAD, sprovođenje plana nege, uključujući medicinske terapije prema smernicama i upravljanje pojačavačima rizika povezanih sa PAD, ključno je da se smanji rizik od progresije ka kliničkim prikazima PAD koji više simptoma i ugrožavaju udove i da se smanji rizik od amputacije, srčanog udara, moždanog udara i smrti.
Iako postoje visoko efikasne medicinske, endovaskularne i hirurške terapije za PAD, istorijski gledano, mnogi ljudi sa PAD-om su bili nedovoljno lečeni ili ne primaju medicinske terapije prema smernicama istom brzinom kao vršnjaci sa drugim kardiovaskularnim bolestima, kao što je koronarna arterijska bolest.
„Zbog složenosti PAD-a, da bi se poboljšali ishodi i smanjio rizik od gubitka ekstremiteta za ove pacijente, potreban je multispecijalistički timski pristup koji je fokusiran na sveobuhvatno rešavanje upravljanja faktorima rizika, nege stopala i revaskularizacije kako bi se promovisala saradnja, izbeglo dupliranje zbrinjavanje i optimizacija ishoda pacijenata“, rekla je predsednica komiteta za pisanje smernica Heather Gornik, MD, FAHA, ko-direktor Vaskularnog centra pri Univerzitetskim bolnicama Harrington Heart & Vascular Institute i profesor medicine na Medicinskom fakultetu Univerziteta Case Vestern Reserve , oba u Klivlendu, Ohajo.
Efikasne medicinske terapije za pacijente sa PAD-om, uključujući lekove za sprečavanje zgrušavanja krvi, kontrolu šećera u krvi i smanjenje visokog krvnog pritiska i visokog holesterola, treba da budu propisane da bi se sprečili veliki neželjeni kardiovaskularni događaji i smanjio rizik od amputacije.
Svi pacijenti sa PAD-om treba da se leče visokointenzivnom terapijom statinima. Za ljude sa PAD-om koji nisu pod povećanim rizikom od krvarenja, novi dokazi podržavaju upotrebu male doze rivaroksabana (2,5 mg dva puta dnevno) u kombinaciji sa niskom dozom aspirina (81 mg dnevno).
Za pacijente sa PAD-om i dijabetesom tipa 1 ili tipa 2, kliničari bi trebalo da koordiniraju brigu o ishrani, vežbanju, kontroli težine, lekovima za kontrolu šećera u krvi, upravljanju drugim kardiovaskularnim faktorima rizika i rutinski proveravaju stopala svojih pacijenata radi prevencije čira na stopalima.
Nega stopala je važna za pacijente u četiri kliničke podskupine PAD-a. Sveobuhvatan tretman uključuje edukaciju pacijenata, preventivnu negu stopala, intenzivniju negu rana i rasterećenje pritiska kako bi se minimizirala amputacija kod pacijenata sa težim oblicima PAD-a.
Zdravstveni radnici takođe treba da podstiču pacijente da prestanu da puše ili koriste druge oblike duvana kako bi smanjili rizik od razvoja PAD-a, usporili progresiju utvrđenog PAD-a i smanjili rizik od stanja povezanih sa udovima ili smrti. Farmakološke strategije i strategije zasnovane na ponašanju često povećavaju stopu prestanka pušenja kod osoba sa PAD-om, međutim, ove strategije se nedovoljno koriste.
Osnovna komponenta nege pacijenata sa simptomatskim PAD-om su strukturirani programi terapije vežbanjem, uključujući programe u zajednici i kod kuće, kao i terapiju vežbanjem pod nadzorom koja se sprovodi u klinici ili bolničkom okruženju. Više studija je pokazalo da ovi programi poboljšavaju funkcionalni status, performanse hodanja i kvalitet života u poređenju sa uobičajenom negom.
„Terapija vežbanjem pod nadzorom, zlatni standard terapije vežbanja za pacijente sa PAD-om, je užasno nedovoljno iskorišćena uprkos poznatim zdravstvenim prednostima i činjenici da je pokrivena Medicare-om i većinom planova zdravstvenog osiguranja“, rekao je Gornik.
„Stope upućivanja na terapiju vežbanjem pod nadzorom među pacijentima sa PAD-om su neverovatno niske. Procenjeno je da je manje od 5% pacijenata sa PAD-om u SAD propisano da učestvuje u programu vežbanja pod nadzorom.“
Ako se ne leči, PAD može napredovati u teške oblike poznate kao hronična ishemija koja ugrožava udove (CLTI) i akutna ishemija udova (ALI). I jedno i drugo je posledica teške blokade arterija nogu koja značajno smanjuje protok krvi, izaziva bolove u nogama u mirovanju ili pri minimalnoj aktivnosti, narušava fizičku funkciju i značajno povećava rizik od amputacije i smrti.
Za ove pacijente, pravovremena dijagnoza i tretmani, uključujući procedure revaskularizacije za rekonstrukciju obolelih arterija, su od suštinskog značaja za sprečavanje gubitka tkiva i očuvanje ekstremiteta. Endovaskularna (kateterska procedura), hirurške ili hibridne tehnike revaskularizacije mogu se primeniti da bi se poboljšao protok krvi u udovima, sa ciljem zarastanja rana, ublažavanja bolova povezanih sa PAD-om, održavanja sposobnosti hodanja i sprečavanja amputacije.
Dispariteti u nezi i ishodima PAD-a su značajni među ljudima iz zajednica sa nedostatkom resursa u SAD. Odrasli crnci imaju skoro 30% životnog rizika od razvoja PAD-a u poređenju sa 19% za bele odrasle osobe. Odrasli crnci sa PAD-om u SAD se često identifikuju u naprednijoj fazi i imaju četiri puta veću stopu velikih amputacija udova, 30% veću stopu smrtnosti od srčanih bolesti i 45% veću stopu moždanog udara u poređenju sa odraslima belom rasom.
Društvene determinante zdravlja i drugi faktori kao što su rasa i etnička pripadnost, dispariteti u stanovanju, pristup zdravstvenoj zaštiti, obrazovanje i socioekonomski status, takođe mogu uticati na prevalenciju PAD-a i ishode pacijenata.
„Rasni i etnički dispariteti u otkrivanju, upravljanju i zdravstvenim ishodima PAD-a su dugo prisutni u SAD i predstavljaju važno pitanje javnog zdravlja koje treba rešiti“, rekao je Gornik. „Ovi dispariteti ističu mogućnosti za inicijative usmerene na rano otkrivanje bolesti i poboljšanje pristupa efikasnim PAD tretmanima za ljude u zajednicama sa nedostatkom resursa i riziku.
Detekcija PAD-a kod većine pacijenata postiže se kroz detaljnu istoriju bolesti, fizički pregled i indeks gležnja-brahijalnog zgloba u mirovanju (ABI), koji meri odnos sistolnog krvnog pritiska na zglobu i nadlaktici. Smernice preporučuju napore usmerene na pacijente za rešavanje zdravstvenih dispariteta, kao što su intenzivirani napori da se identifikuju pacijenti u rizičnoj populaciji za simptome i znake PAD-a, kao i jednak pristup redovnim fizičkim pregledima, uključujući temeljnu procenu nogu i stopala.
Godine 2021, Američko udruženje za srce objavilo je Nacionalni akcioni plan PAD-a, koji je podržao Američki koledž za kardiologiju, koji navodi šest strateških ciljeva za poboljšanje svesti, otkrivanja i lečenja PAD-a širom zemlje. U planu, Udruženje je predložilo cilj smanjenja netraumatske amputacije udova u SAD za 20% do 2030.
Komitet za pisanje smjernica napominje da su potrebne intervencije kako bi se riješio jaz u disparitetu u procedurama amputacije i revaskularizacije među ljudima u različitim rasnim i etničkim populacijama i da bi se poboljšali ishodi udova i kardiovaskularnih bolesti za sve pacijente sa PAD-om.
„Važno je prepoznati znake i simptome PAD-a i brzo krenuti u započinjanje lečenja kako bi se poboljšali ishodi i smanjili rizici“, rekao je Gornik. „Sa ovim ažuriranim smernicama, imamo alate neophodne za pozitivan uticaj na ishode kod naših pacijenata sa PAD-om. Sada moramo da radimo zajedno da bismo ih primenili što je šire moguće.“
