Studija na ljudima sa opstruktivnom apnejom u snu sugeriše da visoki CPAP pritisci mogu objasniti zašto mašine ne smanjuju rizik od srčanih oboljenja kod pacijenata, koji je oko dva do tri puta veći od proseka.
„CPAP mašine su izuzetno efikasne u lečenju opstruktivne apneje u snu i odlične su za poboljšanje sna i smanjenje dnevnog umora, ali nismo videli smanjenje srčanih oboljenja koje smo očekivali, a nismo ni razumeli zašto“, kaže Sanja Jelić. MD, specijalista za kritičnu negu i istraživač spavanja na koledžu lekara i hirurga Univerziteta Kolumbija Vagelos.
Opstruktivna apneja za vreme spavanja pogađa oko 25% odraslih u zapadnim društvima i javlja se kada se mišići gornjih disajnih puteva opuste tokom spavanja, kolabirajući disajne puteve. Pad kiseonika koji je usledio često potresa ljude da se probude — u ekstremnim slučajevima svaka dva minuta — što dovodi do umora tokom dana.
„Ovo može da traje u nedogled, a nivo kiseonika će rasti i padati cele noći“, kaže Jelić. Smatra se da ponavljajući padovi nivoa kiseonika, koji dovode do pojačane upale, uzrokuju veći rizik od srčanih oboljenja povezan sa opstruktivnom apnejom u snu.
Pošto CPAP mašine vraćaju normalno disanje tokom spavanja (koristeći pozitivan pritisak da bi gornji disajni put bio otvoren), istraživači su verovali da bi CPAP takođe smanjio rizik od srčanih oboljenja kod pacijenata.
Ali pre nekoliko godina, studije koje su sproveli Jelić i Daniel Gottlieb, MD, saradnik u Brigham & Vomen’s Hospital, počele su da ukazuju na problem sa ovom hipotezom. U studijama osmišljenim da razumeju efekat CPAP-a na telo, otkrili su da nivoi proinflamatornog faktora, angiopoetina-2, ne opadaju sa upotrebom CPAP-a. Visoki nivoi Ang2 su u prethodnim studijama povezani sa većim rizikom od moždanog udara, bolesti koronarnih arterija, vaskularnih bolesti i mortaliteta.
„Bilo je iznenađenje. Naravno, očekivali smo da će, ako se CPAP-om otkloni intermitentna hipoksija, prestati oslobađanje Ang2, ali se u stvari pogoršalo“, kaže Jelić.
Otprilike u isto vreme, objavljeni su rezultati tri randomizovana ispitivanja CPAP-a, a nijedna od studija nije otkrila bilo kakvu kardiovaskularnu korist od mašina.
Za Jelićevu, obrazac Ang2 i drugih biomarkera kod korisnika CPAP-a ličio je na onaj kod pacijenata na respiratorima visokog pritiska, i ona je pretpostavila da visoki CPAP pritisci mogu objasniti zašto se očekivani pad srčanih bolesti nije materijalizovao.
Da bi kopali dublje, Jelić i Gotlib su pažljivije pogledali učesnike prvog ispitivanja, RICCADSA, sprovedenog u Švedskoj na 189 pacijenata sa opstruktivnom apnejom u snu. Istraživači su analizirali uskladištene uzorke krvi za Ang2 i druge markere upale i uporedili te brojeve sa pridržavanjem CPAP-a, srednjim pritiskom CPAP-a i zdravljem srca pacijenata godinu dana kasnije.
Njihova analiza je pokazala da su nivoi Ang2 ostali povišeni kod korisnika CPAP-a, potvrđujući Jelićeve prethodne nalaze u manjim studijama, i da su visoki nivoi Ang2 povezani sa većim rizikom od kardiovaskularnih bolesti 12 meseci nakon studije.
Istraživači su tada otkrili da su pacijenti sa najvišim nivoima Ang2 bili oni koji su koristili veće CPAP pritiske.
Standardni CPAP recept koristi pritiske u rasponu od 4 do 20 cm H 2 O sa srednjim pritiscima koji variraju u tom opsegu. U studiji, učesnici sa srednjim CPAP pritiskom između 4 i 7 imali su manje kardiovaskularnih događaja u poređenju sa učesnicima koji su koristili pritisak od 8 ili više. Nije pronađena veza između nivoa Ang2 i broja sati tokom koje je CPAP bio u upotrebi tokom noći.
„Ovo nam sugeriše da postoji nešto u plućima što reaguje na pritisak CPAP-a što održava, a ne smanjuje upalu povezanu sa opstruktivnom apnejom u snu“, kaže Jelić.
Pošto je poznato da CPAP širi pluća, iako ne tako dramatično kao ventilatori, Jelić smatra da istegnute endotelne ćelije u plućima oslobađaju dodatni Ang2. Iako nije moguće direktno izmeriti oslobađanje Ang2 iz pluća ljudi, kada su druga tkiva rastegnuta u laboratorijskim testovima, oslobađanje Ang2 iz endotelnih ćelija se naglo povećava.
Jelić je već promenila način na koji koristi CPAP kod pacijenata sa apnejom u snu.
„Propisivala sam niže pritiske“, kaže ona. „Radimo pažljivu titraciju da vidimo koji će pritisci eliminisati većinu opstruktivnih događaja, i funkcioniše sasvim dobro.
Trenutno, većina lekara prilagođava CPAP pritiske da eliminiše sve opstruktivne epizode tokom spavanja. Ali Jelić kaže da niži pritisci mogu smanjiti Ang2 i proizvesti ista poboljšanja sna i umora, čak i ako prođu neke opstruktivne epizode.
„To je nešto što bismo morali da testiramo u randomizovanom ispitivanju“, kaže ona.
