Stentovi su poput skela koje drže sužene arterije otvorenima. Ovi uređaji su bili revolucionarni u lečenju srčanih udara, gde se njihova upotreba povećava iz godine u godinu, a spaseni su nebrojeni životi. Ali uloga stentova kod pacijenata sa stabilnom anginom je manje jasna.
Srčane arterije su kao autoputevi koji snabdevaju krvlju srčani mišić. Kada je srčana arterija sužena zbog ateroskleroze, to je kao smanjenje broja traka sa tri na jednu. Noću, kada nema mnogo automobila na putu, saobraćaj se može odvijati bez zastoja. Ali tokom špica, kada su veći zahtevi na mreži (analogija za vežbanje), nastaju gužve u saobraćaju. Ovo objašnjava zašto pacijenti sa stabilnom anginom dobiju bol u grudima samo kada se naprežu.
Oko 35.000 pacijenata godišnje se leči stentiranjem srčanih arterija za lečenje angine, ali nekoliko ispitivanja je pokazalo da kod pacijenata sa stabilnom anginom, stentiranje ne obezbeđuje nikakvo smanjenje stope smrti ili srčanog udara u odnosu na lečenje tabletama. Lepe smernice (preporuke zasnovane na dokazima za zdravstvenu zaštitu u Engleskoj) stoga preporučuju da se stentiranje rezerviše za pacijente koji i dalje imaju simptome uprkos lečenju sa najmanje dva različita leka za anginu.
Mnogi kardiolozi su se pitali da li je taj pristup ispravan jer mnogi pacijenti prijavljuju dramatično smanjenje angine nakon stentiranja.
Rezultati studije Orbita, objavljene 2017. godine, izazvali su šokove kroz kardiološki svet. Uveo je koncept da je veliki deo koristi od stentiranja placebo efekat.
U studiji, pacijenti sa anginom su nasumično raspoređeni na pravi ili lažni stent. Obe grupe su nastavile da uzimaju lekove protiv angine tokom celog ispitivanja.
Tokom postupka lažnog stentiranja, pacijenti su nosili slušalice uz glasnu muziku i bili su pod sedativima. Na kraju procedure, pacijenti nisu imali pojma da li su lečeni stentom ili lažnim. Neočekivani rezultat je bio da kod pacijenata koji su uzimali lekove za anginu sa stentiranjem nisu doveli do dodatnog ublažavanja simptoma. Ovo je pokrenulo nezamislivo pitanje: da li je simptomatska korist od koronarnih stentova samo placebo efekat?
Sada su rezultati Orbite-2 objavljeni u Nev England Journal of Medicine. To je bilo randomizovano ispitivanje od 301 pacijenta, u kome su pacijenti sa anginom nasumično raspoređeni da budu lečeni bilo stvarnom ili lažnom procedurom stentiranja. Velika razlika između prve Orbita studije i ove bila je u tome što je prekinut medicinski tretman angine.
Rezultati su bili ubedljivi da koronarni stent, kada se koristi bez tableta protiv angine, dovodi do poboljšanja simptoma angine i kvaliteta života. Ovaj rezultat je bio olakšanje za interventne kardiologe širom sveta, pokazujući da stentovi zaista nude više od placeba.
Ali pre nego što bacimo sve tablete za anginu i posegnemo za kateterima za angioplastiku, postoji nekoliko upozorenja o rezultatima Orbita-2.
Pacijenti koji su dobili stent mogli su da vežbaju na traci za trčanje 59 sekundi duže od onih koji su imali lažnu proceduru. Oni koji su bili podvrgnuti lažnoj proceduri ipak su uspeli da vežbaju preko deset minuta, pa se ovaj efekat u najboljem slučaju može smatrati skromnim.
Mnogi kardiolozi su videli slučajeve pacijenata osakaćenih anginom koji imaju spektakularan odgovor na stentiranje i skoro odmah ponovo trče ili voze bicikl. Međutim, to nije bio slučaj za većinu pacijenata u Orbiti-2 koji su imali povećanje vremena za vežbanje na traci za trčanje za samo 10%.
Zamislili biste da bi fiksiranje suženja stentom „izlečilo” anginu, ali kod većine pacijenata to nije bio slučaj. Uprkos tome što su skoro sva koronarna suženja lečena stentovima, 60% pacijenata u Orbiti-2 je i dalje imalo rezidualnu anginu i na kraju bi morali da uzimaju tablete protiv angine.
Ovaj rezultat sugeriše da su mehanizmi angine složeniji od analogije sa jednom trakom na autoputu predstavljene ranije. Kod mnogih pacijenata, čak i nakon uspešnog stentiranja, mnogi ostaju sa nekim simptomima ili im trebaju tablete protiv angine.
Mnogi bi tvrdili da je uprkos novim dokazima iz Orbite-2, strategija tableta na prvom mestu i dalje poželjnija. Stentiranje nosi mali rizik od ozbiljnih komplikacija, potrebno je da pacijenti uzimaju lekove za razređivanje krvi i skupo je.
Takođe, povećanje vremena vežbanja od 59 sekundi je slično onome koje se može postići uz punu dozu jedne tablete za anginu.
Čestitamo autorima Orbite-2, što su sproveli ispitivanje koje je primoralo kardiologe da duboko pogledaju kako lečimo pacijente sa stabilnom anginom. Pokazalo se da je koronarni stent efikasan tretman, ali će za mnoge pacijente strategija da prvo tablete, a drugi stentovi i dalje biti prikladna i uspešna.
